Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2016 г. N 26 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г., 30 июня 2016 г.)

(наименование ОСЗН МО)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающего (-ей) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

место рождения

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

в виде (поставить отметку "V"):

- единовременной денежной выплаты

- единовременной денежной выплаты на основании социального контракта

- единовременной денежной выплаты на частичное возмещение гражданам, являющимся собственниками жилого помещения в многоквартирном доме, расходов по уплате взносов на капитальный ремонт

- субсидии на погашение задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг

- ежемесячного денежного пособия на основании социального контракта

- натуральной помощи на основании социального контракта

в связи с:

(указать конкретные причины нахождения в трудной жизненной ситуации)

Семья состоит из:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Имею (-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п/п

Вид полученного дохода

Подтвердить вид дохода

Доходы, полученные от трудовой деятельности

Выплаты социального характера (ежемесячные денежные выплаты, пенсии, пособия, стипендии и пр.)

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме ______ руб.

_____ коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Государственную социальную помощь прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)

В банк

(название банка, номер отделения, филиала, офиса)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)

(реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России)):

БИК

ИНН

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в органе социальной защиты населения

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

информировать устно по телефону

информировать на личном приеме

С порядком выплаты государственной социальной помощи ознакомлен (-а).

Предупрежден (-а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих прекращение выплаты государственной социальной помощи, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное

подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

шт. принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица, законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр. Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

п

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

шт. принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста