Приложение 18. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2016 г. N 26 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 18
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению государственной социальной помощи
малоимущим семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области
(с изменениями от 30 июня 2016 г.)

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

от

(Ф.И.О., дата рождения)

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Заявление

Прошу прекратить с _______________________ года предоставление государственной социальной помощи, предусмотренной областным законом Ленинградской области от 27.12.2013 г. N 108-оз "О государственной социальной помощи в Ленинградской области", в связи с

(указать причину)

"

"

20

г.

(подпись)

(заполняется специалистом ОСЗН)

Заявление и приложенные к заявлению документы приняты и зарегистрированы

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------

расписка в приеме заявления и документов

Заявление гр.

о прекращении предоставления государственной социальной помощи, предусмотренной областным законом Ленинградской области от 27.12.2013 г. N 108-оз "О государственной социальной помощи в Ленинградской области" и представленные заявителем документы в количестве ___________ штук принял

"

"

20

года

Специалист ОСЗН

(

) телефон

(подпись)

(расшифровка подписи)