Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 марта 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан
(с изменениями от 6 марта 2014 г.)
|
В |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование уполномоченного органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тел. (813) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Соц. категория: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу разрешить выдачу единого социального проездного билета на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (ЕСПБ) для льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в соответствии с постановлением правительства Ленинградской области от 23.12.2005 г. N 333. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мною предъявлены документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Наименование документа |
количество (шт) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
Паспорт серия |
номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕСПБ серия номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Пенсионное удостоверение N |
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу разрешить выдачу второго единого социального проездного билета для сопровождающего лица, т.к. являюсь: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инвалидом 1 группы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
родителем, лицом заменяющим родителя ребенка - инвалида (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С порядком использования ЕСПБ ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обязуюсь: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- предъявлять ЕСПБ, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- бережно хранить выданный ЕСПБ, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи билета; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- при утрате ЕСПБ незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись заявителя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для выдачи единого социального проездного билета сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид сведений |
сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, орган социальной защиты населения по прежнему месту жительства, адрес и наименование органа, выплачивающего пенсию, и др.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячного денежного вознаграждения будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(Фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа |
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. Подпись уполномоченного лица |
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и зарегистр |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.