Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 октября 2015 г. N 27 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче
удостоверения ветерана

(с изменениями от 9 декабря 2014 г., 29 октября 2015 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного

лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении звания "Ветеран труда" либо выдаче дубликата

удостоверения ветерана (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда" (при возможности), кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы,

содержащие отметки о регистрации) либо при отсутствии паспорта, временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства либо по месту пребывания

копию трудовой книжки установленного образца и (или) иного документа, подтверждающего трудовой стаж заявителя (трудовой договор, военный билет, архивные справки, решение суда или иные подтверждающие трудовые отношения документы)

копию документов о награждении заявителя орденами или медалями, либо присвоении заявителю почетных званий СССР, РСФСР или Российской Федерации, либо награждении заявителя ведомственными знаками отличия в труде

копию выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

копии документов, содержащих сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область либо сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда

фотографию размером 3 х 4 см.

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении)

копия решения, заключения либо разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика

сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область

сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись, дата)

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту ж