Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2017 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 26.07.2017 N 309

                             Форма заявки

     на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2017 году

               субсидий на финансовое обеспечение затрат

        социально ориентированным некоммерческим организациям

                      на развитие кинематографии

1. Наименование кинофильма:

2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН, КПП):

3. Место нахождения организации-заявителя:

4. Веб-сайт:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на создание кинофильма:

 7. Творческая концепция кинофильма, параметры кинофильма (в

 соответствии с требованиями к выполнению работ, оказанию услуг

 по созданию кинофильмов, утвержденными Комитетом по культуре

 Санкт-Петербурга), технические и визуальные приемы,

 используемые при создании кинофильма, состав творческой группы

 по созданию кинофильма.

 8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях

 и физических лицах, привлекаемых для создания кинофильма

Наименование организации, Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

 9. Лица, ответственные за создание кинофильма

N п/п	Должность	Ф.И.О (полностью)	Контактный телефон, e-mail	Опыт участия в создании кинофильмов
	Руководитель организации-заявителя
	Главный бухгалтер организации-заявителя
	Режиссер-постановщик

 10. Общий объем затрат на создание кинофильма

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджеты других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого

 Дата заполнения заявки _________________________.

Руководитель организации-заявителя      _____________    (Ф.И.О)

                                          (подпись)

Главный бухгалтер организации-заявителя ____________    (Ф.И.О)

                                         (подпись)

 М.П.

 Дата представления заявки в Комитет по культуре

 Санкт-Петербурга _____________________.

 Примечание.

 Печать ставится при. ее наличии.