Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказанию медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16.10.2017 N 615-р

                           Заявление

                  от _________________ N _______

 от ________________________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

        на предоставление субсидий в целях возмещения затрат

        в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий

           по совершенствованию профилактики и оказанию

             медицинской помощи лицам, инфицированным

         вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

           Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

           пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

 Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

 ___________________________________________________________________

 Субсидия по направлению

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Наименование общественно полезной программы

 ___________________________________________________________________

 Дата    утверждения    социально   ориентированной   некоммерческой

 организацией   (далее  -  некоммерческая  организация)  общественно

 полезной программы

 ___________________________________________________________________

 Сроки реализации некоммерческой организацией  общественно  полезной

 программы, подлежащей возмещению*

 ___________________________________________________________________

 Общая стоимость общественно полезной программы, руб. ______________

 Сумма  софинансирования  общественно  полезной  программы  за  счет

 внебюджетных источников**, руб.,

 всего _____________________________________________________________

 в том числе:

 - денежные средства ______________________________________________;

 - труд добровольцев ______________________________________________.

 Сумма,   заявленная   претендентом   на   предоставление   субсидии

 (стоимость    общественно   полезной   программы   за   исключением

 привлекаемых внебюджетных средств), руб.

 ___________________________________________________________________

 Полное наименование некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Сокращенное наименование некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Юридический адрес

 ___________________________________________________________________

 Организационно-правовая форма некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

 ___________________________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер

 ___________________________________________________________________

 Код по общероссийскому  классификатору  предприятий  и  организаций

 (ОКПО)

 ___________________________________________________________________

 Код(ы) по  общероссийскому   классификатору   видов   экономической

 деятельности (ОКВЭД)

 Основные виды деятельности

 ___________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 ___________________________________________________________________

 Код причины постановки на учет (КПП)

 ___________________________________________________________________

 Номер расчетного счета

 ___________________________________________________________________

 Полное  наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт

 расчетный счет)

 ___________________________________________________________________

 Банковский идентификационный код (БИК)

 ___________________________________________________________________

 Номер корреспондентского счета

 ___________________________________________________________________

 Адрес    (место    нахождения)    постоянно   действующего   органа

 некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Почтовый адрес

 ___________________________________________________________________

 Телефон

 ___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты

 ___________________________________________________________________

 Адрес сайта некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Наименование должности руководителя

 ___________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество руководителя

 ___________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

 ___________________________________________________________________

 Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Численность    добровольцев,    сотрудничающих   с   некоммерческой

 организацией постоянно

 ___________________________________________________________________

 Численность учредителей (участников, членов)

 ___________________________________________________________________

 Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной

 деятельности некоммерческой организации ___________________________

 Материально-техническая база некоммерческой организации:

 помещения,   здания,   сооружения   (собственность,   безвозмездное

 пользование,   аренда   и   другие   вещные   и   обязательственные

 права): ___________________________________________________________

 транспортные средства: ____________________________________________

 оборудование для реализации общественно полезной программы: _______

 Общая    сумма    денежных   средств,   полученных   некоммерческой

 организацией в предыдущем году, руб., из них:

 целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

 из федерального бюджета _____________________________________ руб.;

 из бюджета Санкт-Петербурга _________________________________ руб.;

 членские взносы (учредителей, членов) _______________________ руб.;

 поступления от юридических лиц ______________________________ руб.;

 поступления от физических лиц _______________________________ руб.;

 поступления   из   иных   источников,  не  запрещенных  действующим

 законодательством ____________________________________________ руб.

 Численность граждан - благополучателей в соответствии с общественно

 полезной программой, представленной на конкурс, (чел.) ____________

 Количество   районов   Санкт-Петербурга,   на   территории  которых

 реализуется общественно полезная программа некоммерческой

 организации _______________________________________________________

 Количество   штатных   специалистов,   участвующих   в   выполнении

 общественно полезной программы ____________________________________

 Количество   привлеченных   специалистов   по   гражданско-правовым

 договорам и по договорам на выполнение работ  (оказание услуг)  для

 реализации    общественно    полезной    программы   некоммерческой

 организации _______________________________________________________

 Количество добровольцев, привлекаемых  для  реализации  общественно

 полезной программы некоммерческой организации _____________________

 Краткое описание общественно полезной программы ___________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Прошу  принять  документы  для участия в конкурсном отборе на право

 предоставления  субсидии  в  целях  возмещения  затрат  в  связи  с

 оказанием  услуг  при  выполнении  общественно полезной программы в

 соответствии   с   постановлением   Правительства  Санкт-Петербурга

 от   26.09.2017   N 809   "О  внесении  изменения  в  постановление

 Правительства   Санкт-Петербурга  от  30.06.2014  N 553  и  Порядке

 предоставления  в  2017  году  субсидий  социально  ориентированным

 некоммерческим  организациям  в  целях  возмещения затрат в связи с

 оказанием услуг при  реализации  мероприятий  по  совершенствованию

 профилактики и оказанию медицинской  помощи  лицам,  инфицированным

 вирусом  иммунодефицита  человека,  гепатитами  В  и  С"  (далее  -

 Постановление).

   Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам,

 указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

   С   Порядком   предоставления  в  2017  году  субсидий  социально

 ориентированным  некоммерческим  организациям  в  целях  возмещения

 затрат  в  связи  с  оказанием  услуг при реализации мероприятий по

 совершенствованию профилактики и оказанию медицинской помощи лицам,

 инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В  и  С,

 утвержденным Постановлением и распоряжением Комитета по  социальной

 политике Санкт-Петербурга  "О  мерах  по  реализации  постановления

 Правительства  Санкт-Петербурга  от 26.09.2017 N 809", ознакомлен и

 согласен.

   Для получения субсидий представлены следующие документы:

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

   Опись документов.

   Достоверность сведений, указанных в  заявлении  и  представленных

 документах, подтверждаю.

 Руководитель организации          ___________ _____________________

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

 Печать (при наличии)

   Примечание.

   Одна некоммерческая организация подает только одно  заявление  на

 участие в конкурсном отборе. В состав заявления  включается  только

 одна общественно полезная программа.

 ______________

 * Представляются программы со сроком реализации не ранее 01.01.2017.

 ** Денежная оценка труда  добровольцев  осуществляется  из  расчета

 221,0 руб. за час работы по  безвозмездным  договорам  на  оказание

 услуг,   заключаемым  получателем  субсидии  с  добровольцами,  для

 выполнения мероприятий общественно полезной программы.

                            Требования

             к документам, в том числе к документам,

        подтверждающим затраты в связи с оказанием услуг

          при выполнении общественно полезных программ

   1. Документы, представляемые в Комитет по  социальной  политике

 Санкт-Петербурга (далее  -  Комитет)  социально  ориентированными

 некоммерческими организациями для участия в конкурсном отборе  на

 право получения субсидий в целях  возмещения  затрат  в  связи  с

 оказанием услуг  при  выполнении  общественно  полезных  программ

 (далее  -  субсидии),   а   также  для  заключения  соглашения  о

 предоставлении   субсидий,   должны   соответствовать   следующим

 требованиям:

   тексты документов выполнены типографским способом, цвет черный;

   документы подписаны лицом, имеющим полномочия, скреплены печатью

 организации;

   копии документов заверены уполномоченным лицом;

   во всех документах имеются установленные реквизиты (наименование

 и адрес организации, выдавшей документ;  подпись  уполномоченного

 лица;   печать   организации,   выдавшей  документ;  дата  выдачи

 документа, номер и серия (при наличии) документа;  срок  действия

 документа); в документах  нет  подчисток,  приписок,  зачеркнутых

 слов и иных неоговоренных исправлений;

   все имеющиеся исправления скреплены печатью и заверены подписью

 уполномоченного лица;

   документы  не  имеют  повреждений, наличие которых не позволяет

 однозначно истолковать их содержание.

   2. Документы для участия  в  конкурсном  отборе  представляются

 социально   ориентированными   некоммерческими   организациями  в

 запечатанных конвертах с сопроводительным письмом претендента  на

 участие в конкурсном отборе.

   На   конверте  указывается:  наименование  и  адрес  Комитета -

 организатора конкурса; наименование конкурса; полное наименование

 претендента на участие в  конкурсном  отборе  (в  соответствии  с

 учредительными  документами):  почтовый  адрес,  телефон  и  факс

 участника   конкурса;   фамилия,   имя,   отчество   официального

 контактного лица.

   Представление заявления и документов почтовым  отправлением  не

 допускается.

   В запечатанном конверте представляются:

   опись документов с указанием страниц соответствующих документов

 в соответствии с Перечнем, утверждаемым Комитетом;

   документы  в соответствии с Перечнем документов, представляемых

 организациями в Комитет для участия в конкурсном отборе  на право

 получения субсидий  (далее - Перечень),  утверждаемым  Комитетом,

 которые, начиная с заявления, должны быть прошиты  (на левом поле

 документа   делается  три  прокола,  через  которые  пропускается

 скрепляющий   материал   (нить);   концы  скрепляющего  материала

 выводятся на оборотную сторону последнего  листа  документа  так,

 чтобы на них можно было наклеить лист бумаги  (примерно  размером

 5x6 см); листы документа должны  быть  пронумерованы  и  заверены

 претендентом на получение субсидий одним пакетом;

   электронная версия(CD или DVD диск либо USB-носитель) заявления

 и   следующих   документов:   общественно   полезной   программы,

 составленной по форме, указанной  в  информационном  сообщении  о

 проведении конкурсного отбора, смета расходов  в  соответствии  с

 перечнем затрат, согласно приложению N 2 к Порядку предоставления

 в 2017 году  субсидий  социально  ориентированным  некоммерческим

 организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием  услуг

 при реализации мероприятий по  совершенствованию  профилактики  и

 оказанию   медицинской   помощи   лицам,  инфицированным  вирусом

 иммунодефицита   человека,   гепатитами   В   и  С,  утвержденным

 постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.09.2017 N 809

 "О    внесении    изменения    в    постановление   Правительства

 Санкт-Петербурга от 30.06.2014  N 553  и  Порядке  предоставления

 в 2017 году  субсидий  социально  ориентированным  некоммерческим

 организациям  в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг

 при  реализации  мероприятий  по совершенствованию профилактики и

 оказанию   медицинской   помощи   лицам,  инфицированным  вирусом

 иммунодефицита человека, гепатитами В и С"(далее -Постановление),

 финансово-экономическое обоснование затрат.

   Ответственность за своевременность и полноту подачи заявления и

 документов,   их   достоверность   и   соответствие   требованиям

 Постановления и распоряжения  Комитета  "О  мерах  по  реализации

 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 26.09.2017 N 809"

 несет представившая их на участие в конкурсном  отборе  социально

 ориентированная некоммерческая организация.

   Заявления  и  документы  подлежат регистрации (с использованием

 сквозной нумерации) в день их поступления.