Приложение 2. Анкетные данные автора (руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса для перечисления денежной премии

Приложение 2
к Положению...

                        Анкетные данные автора

      (руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса

                  для перечисления денежной премии

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Контактный телефон:

Вид документа, удостоверяющего личность:

.

Серия, номер документа:

дата выдачи

,

кем выдан:

.

Место проживания (регистрации) с указанием почтового индекса:

.

Индивидуальный номер и район налогоплательщика:

.

Номер пенсионного страхового свидетельства:

.

Полное наименование банка получателя:

.

Счет получателя:

.

Номер карты или копия первой страницы сберкнижки:

.

БИК банка получателя:

.

Кор. счет банка получателя:

.

 Фамилия, имя, отчество____________________________   ____________

                                                        (подпись)

                                                      ____________

                                                          (дата)