Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 октября 2017 г. - Распоряжение Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 23 октября 2017 г. N 2026-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по принятию решений
о предоставлении гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 15 июля 2013 г.,

17 марта 2015 г., 5 апреля 2016 г., 23 октября 2017 г.)

 В Жилищный комитет

                              Заявитель:____________________________

                                  фамилия, имя, отчество (полностью)

                              ______________________________________

                                            дата рождения

                              ______________________________________

                              (ИНН, N страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования)

                              Место жительства: р-н_________________

                              почтовый индекс_______________________

                              ул. (пр., пер.)_______________________

                              дом_____корп.____кв.___тел.___________

                                                  рабочий, домашний,

                                                       мобильный

                              Адрес электронной почты:______________

                              (не обязательно для заполнения)

                              Представитель заявителя:______________

                                                      фамилия, и.о.

                              ______________________________________

                               документ, подтверждающий полномочия

                                          представителя

                            Заявление

   Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного

жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)	Дата рождения	Отношение к заявителю
1.
2.
3.
4.
5.

   Предоставленные мной (и членами семьи) сведения являются полными

и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность

за достоверность предоставленных сведений и документов. Кроме лиц,

информация о которых представлена в настоящем заявлении и

приложенных к нему документах, совместно со мной (и членами семьи),

никто не проживает.

   Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения

места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи,

гражданства, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его

семьи, приходящихся на расчетный период, сообщать об этом в

Городской центр жилищных субсидий и представлять документы,

подтверждающие изменения.

   Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания

срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению,

представить документы или их копии, подтверждающие фактические

расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные

в период получения субсидии.

   О готовности результата предоставления государственной услуги

прошу проинформировать посредством СМС-оповещения:*

/-\ да    /-\   нет

\-/       \-/

   О результате предоставления государственной услуги прошу

сообщить посредством:**

уведомления Городского центра жилищных субсидий,

выданного в пункте приема граждан Городского центра жилищных

субсидий, расположенном по адресу: _______________________________/-\

                                                                  \-/

уведомления Городского центра жилищных субсидий,

выданного в Многофункциональном центре                            /-\

                                                                  \-/

электронного документа,

направленного по электронной почте по адресу: ____________________/-\

                                                                  \-/

экземпляра электронного документа на бумажном носителе,

составленного и выданного Многофункциональным центром             /-\

(при наличии технической возможности)                             \-/

   Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне / проживающему

совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

фамилия

имя

отчество

дата

паспорт

рождения

гражданина РФ:

серия

номер

на счет / вклад до востребования в банке          /--\

                                                  \--/

через организацию почтовой связи                  /--\

                                                  \--/

   Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым

заключен договор, и номер банковского счета (счета по вкладу до

востребования) прилагаю. Прилагаю документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________             _________________________________

     дата                   подпись заявителя (представителя)

   * Заполняется в случае подачи заявления и документов в пункте

приема граждан Городского центра жилищных субсидий

   ** Заполняется в случае подачи заявления и документов через

Многофункциональный центр