Приложение N 3. Акт выдачи лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 марта 2016 г. N 66-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к договору
N___от__________
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации

(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г., от 25 марта 2016 г.)

Акт выдачи N

наименование организации, прошедшей квалификационный отбор на право предоставления TCP

лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации

за период с

по

к договору от

N

(целевая статья

)

г. Санкт-Петербург

"

"

г.

в лице

.

(наименование организации)

(должность, Ф.И.О. руководителя)

действующего на основании

, именуемое в дальнейшем "Организация",

с одной стороны, и СПб ГКУ "Городской информационно-расчетный центр", в лице

директора

, действующего на основании

Устава, именуемое в дальнейшем "Горцентр", с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем: Организация предоставила лицам с ограниченными возможностями здоровья (далее - граждане) технические средства реабилитации (далее - TCP) на сумму

N реестра граждан

Дата реестра граждан

Наименование TCP

Количество человек

Количество TCP, шт.

Сумма (руб.)

Всего на сумму:

, в том числе

(прописью)

НДС.

(прописью)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Директор СПбГКУ "Городской информационно-расчетный центр"

Руководитель Организации

/

/

/

/

М.П.

М.П.