Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 6 августа 2015 г. N 217-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации
Приложение N 1. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13 марта 2017 г. N 108-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
(с изменениями от 13 марта 2017 г.)
|
Заявление принято |
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
час. |
|
мин. |
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
зарегистрировано под |
|
(фамилия, имя, отчество гражданина) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист: |
|
(документ, удостоверяющий личность) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(расшифровка подписи) |
|
дата выдачи " |
|
" |
|
года, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес места жительства: |
|
(индекс), |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Санкт-Петербург, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес фактического проживания: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(индекс), |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Санкт-Петербург, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
телефон: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес электронной почты заявителя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(при наличии) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" техническое средство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
реабилитации (далее - TCP) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование TCP)*(2) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем*(3), необходимых для предоставления TCP: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет), 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина), 3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим TCP, 4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С порядком обеспечения TCP ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись гражданина) |
(расшифровка подписи) |
(подпись представителя гражданина) |
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||