Приложение 4. Заявление об изъявлении желания получить социальную выплату в планируемом году

Приложение 4
к Положению

(Форма)

(наименование местной администрации)

от гражданина (гражданки)

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем, когда)

изъявляю желание получить социальную выплату в

году в рамках подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы (далее - Подпрограмма).

Жилищные условия планирую улучшить путем

(строительство индивидуального жилого дома, приобретение жилого помещения, погашение основной суммы долга и уплаты процентов по ипотечным кредитам на строительство (приобретение) жилья, осуществления последнего платежа в счет уплаты паевого взноса в полном размере - выбрать один из способов улучшения жилищных условий)

в

.

(муниципальное образование, в котором заявитель желает приобрести (построить) жилое помещение)

Члены семьи, нуждающиеся вместе со мной в улучшении жилищных условий:

жена (муж)

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

дети:

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

Нуждающимися в улучшении жилищных условий признаны решением

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

С условиями участия в мероприятии по улучшению жилищных условий молодых семей в рамках реализации Подпрограммы ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование документа и его реквизиты)

2)

(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

года.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)