Приложение 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 21 июля 2016 г. N 209-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2009 года N 180-р

(с изменениями от 27 сентября 2010 г., 29 декабря 2014 г.,
17 августа 2015 г., 21 июля 2016 г.)

	В администрацию
							района Санкт-Петербурга
	(наименование района)
	от										,
	(Ф.И.О.)
	проживающего(ей) по адресу:
	номер телефона
	паспорт, серия								N
	дата выдачи
	кем выдан

Заявление о предоставлении денежной выплаты

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат по категории

в соответствии с

(указать наименование нормативного акта)

Денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить): - через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства;

- в кредитную организацию

(указать реквизиты отделения федеральной почтовой связи либо кредитной организации либо приложить документ с указанными сведениями)".

Сообщаю

Моя семья состоит из

человек, совместно со мной проживающих, из них

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

предоставлены

чел.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Документ о праве на меры социальной поддержки

3. Справка о регистрации (форма 9).

4. Характеристика жилого помещения (форма 7) или паспорт на квартиру

5. Копии документов, подтверждающих начисление оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)

Оборотная сторона

Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат (например, выезд за пределы Санкт- Петербурга и т.п.) или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

подпись заявителя

расшифровка подписи