Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11 апреля 2016 г. N 102-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18 февраля 2013 г. N 34-р

(с изменениями от 11 апреля 2016 г.)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

выдан

Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" (далее - постановление) прошу выдать направление на предоставление бесплатной юридической помощи.

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, возраст и гражданство,

содержащий сведения о месте жительства гражданина

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства или месте пребывания

гражданина (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность

гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о размере доходов каждого члена семьи (одиноко проживающего

гражданина) за последние три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения.

4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая:

5. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским

государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства".

6. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ,

подтверждающий полномочия представителя

.

7. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее имел регистрацию (прописку)

в Санкт-Петербурге (для граждан Российской Федерации, не имеющих регистрации

по месту жительства в Российской Федерации, имевших ранее регистрацию

(прописку) по месту жительства в Санкт-Петербурге)

С Порядком предоставления бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением, ознакомлен(а).

Я,

,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Результат государственной услуги прошу выдать:

в администрации

района Санкт-Петербурга;

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

(указывается адрес Многофункционального центра)

"

"

20

года

Подпись

(расшифровка подписи)