Приложение 11. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 июля 2017 г. N 13 настоящее приложение дополнено приложением 11

Приложение 11
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации на питание
детей в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также обучающихся
в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию
основным общеобразовательным программам,
программам подготовки квалифицированных рабочих,
служащих, а также образовательным программам
среднего профессионального образования

 Форма

                       В ___________________________________________

                       _____________________________________________

                                    (наименование ОМСУ)

                       от заявителя ________________________________

                                         (фамилия, имя отчество

                                         заполняется заявителем)

                       _____________________________________________

                       от представителя заявителя __________________

                       _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заполняется

                                представителем заявителя)

                       _____________ от имени заявителя ____________

                       _____________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                       Адрес места жительства заявителя ____________

                       _____________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный

                            пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                       телефон _____________________________________

                           Заявление

      О прекращении предоставления государственной услуги

 Прошу прекратить выплату __________________________________________

                                  (наименование компенсации)

 в связи с _________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

          (указать причину: изменение места жительства

         и выезд за пределы Ленинградской области и др.)

 К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1	документ, удостоверяющий личность
2

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОМСУ,
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, ___________________________________________
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

 ____________ __________________________________________ ___________

   (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                      (представителя заявителя))

 ________________

 * Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

 ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по

 другому адресу

             Заполняется специалистом ОМСУ либо МФЦ:

 Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

 (представителя заявителя) в заявлении

 ___________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи, дата)

 -------------------------------------------------------------------

         Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

              для предоставления государственной услуги

         (в случае приема заявления и документов через ОМСУ)

 Заявление гр. _____________________________________________________

 и поименованные в заявлении документы в количестве ______ штук

 принял и зарегистрировал "___"_____________ 20____ г.

 Специалист ОМСУ _____________ ___________________________

                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

 телефон _______________