Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 июля 2017 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам
подготовки квалифицированных рабочих, служащих,
а также образовательным программам
среднего профессионального образования
(с изменениями от 31 июля 2017 г.)

 Форма

                           В _______________________________________

                           _________________________________________

                                    (наименование ОМСУ)

                           от заявителя ____________________________

                                         (фамилия, имя отчество

                                         заполняется заявителем)

                           _________________________________________

                           от представителя заявителя ______________

                           _________________________________________

                                    (фамилия, имя отчество

                            заполняется представителем заявителем)

                           __________ от имени заявителя ___________

                           _________________________________________

                                   (указать фамилию, имя,

                                    отчество заявителя)

                           Адрес места жительства заявителя ________

                           _________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный

                             пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                           _________________________________________

                            страховой номер индивидуального лицевого

                           счета (СНИЛС) - заполняется при первичном

                                          обращении

                           телефон _________________________________

                             Заявление

              о предоставлении государственной услуги

 Прошу назначить (поставить отметку "V")

	1) ежемесячную денежную компенсацию на питание
	2) ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров
	3) ежемесячную денежную компенсацию работающим в организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, расположенных на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	4) ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни ребенка в возрасте до 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	5) ежемесячную денежную компенсацию на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	6) ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную статьями 8 и 9 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ
	7) ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
	8) ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (выплату осуществляет Роструд только инвалидам через ПАО Сбербанк России )
	9) ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
	10) ежемесячную выплату на каждого ребенка
	11) ежегодную компенсацию на оздоровление
	12) ежегодную компенсацию за вред здоровью
	13) ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца
	14) дополнительное вознаграждение за выслугу лет как работнику организации, расположенной в Ленинградской области на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	15) дополнительное пособие для граждан, постоянно проживающих на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	16) дополнительный оплачиваемый отпуск
	17) единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы
	18) единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства
	19) компенсацию стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества
	20) единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца, вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего
	21) сохранение среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства
	22) пособие на погребение

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Родственные отношения заявителя к ребенку (мать, отец, бабушка и др.)	Адрес места жительства ребенка (детей)

 К заявлению прилагаю

N п/п	Наименование документа	Количество документов

  Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям, в других

 организациях не получаю. С порядком и условиями предоставления

 денежной компенсации ознакомлен(а).

  Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить

 ОМСУ по месту жительства о наступлении указанных ниже

 обстоятельств, влекущих изменение размера денежной компенсации либо

 прекращения выплаты денежной компенсации:

  1) перемена места жительства;

  2) изменение номера банковского счета;

  3) другие изменения.

   Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и

 (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах,

 влекущих отказ в предоставлении, прекращение выплаты денежной

 компенсации, предусмотрена уголовная ответственность

 статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

   Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в

 качестве денежной компенсации производится получателем денежной

 компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в

 судебном порядке.

 Денежную компенсацию прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) ___________________

В _____________________________________________________________________ (название банка (к