Приложение 5. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по выдаче специальных
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление о предоставлении государственной услуги

Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть)

в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию документа, удостоверяющего личность

копию свидетельства о рождении

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения

справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния

копии документов, на основании которых первоначально было выдано удостоверение

копию доверенности

копию решения, заключения либо разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

Проживал

(указать адрес места жительства на территории зоны радиоактивного загрязнения и период проживания до въезда на территорию Ленинградской области)

Въехал на территорию Ленинградской области

(указать дату въезда, адрес места жительства)

Предупрежден(а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении государственной услуги, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации. Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения

сведения о ненахождении утраченного удостоверения

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. Прошу МФЦ либо Комитет результаты предоставления государственной услуги (поставить отметку "V"):

выдать на руки в МФЦ выдать на руки в Комитете направить по почте направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО информировать устно по телефону информировать на личном приеме

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту жительства заявителя

МФЦ (указать наименование МФЦ)

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом Комитета либо МФЦ: Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N __.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) Комитетом)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * подпись проставляется в присутствии специалиста