Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 г. N 97-р "Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию"
- Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ (МРТ) с контрастированием (без контрастирования)
Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ (МРТ) с контрастированием (без контрастирования)
Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р
|
Форма направления | ||||||||||||||
|
|
(нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(наименование медицинской организации, выдавшей направление на проведение | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии) | ||||||||||||||
|
в |
|
|||||||||||||
|
|
(наименование медицинского организации, где будет проводиться исследование) |
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Ф.И.О. больного |
|
, |
||||||||||||
|
пол |
|
, дата рождения |
|
, N истории болезни (амб. карты) |
|
|||||||||
|
|
(день, месяц, год) |
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Домашний адрес, телефон: |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Анамнез заболевания и клинические симптомы: | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов исследования: | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Диагноз: | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(код по МКБ 10) Цель исследования: | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Исследуемый орган: (для РКТ указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (анамнез): | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление (Ф.И.О. (разборчиво) | ||||||||||||||
|
(телефон, подпись) |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Гл. врач (руководитель подразделения) |
|
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(Печать медицинской организации, выдавшей направление) | ||||||||||||||