Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению жилого помещения по договору социального найма

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 28 апреля 2017 г. N 537-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламентуадминистрации района Санкт-Петербурга

по предоставлению государственной услуги

по предоставлению гражданам жилых помещений

государственного жилищного фонда Санкт-Петербурга

по договорам социального найма
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению жилого
помещения по договору социального найма

Я,
	(фамилия, имя, отчество)
и члены моей семьи:
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(е) по адресу:		,
состою(им) на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях/на учете граждан, нуждающихся в содействии Санкт-Петербурга в улучшении жилищных условий в администрации ___________________ района с ______________/на жилищном учете не состою (нужное подчеркнуть). Прошу представить мне по договору социального найма жилое помещение обшей площадью _________кв.м по адресу:
Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть). Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"		"		201		г.
								(подпись заявителя)
								(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)
								(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)
								(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я,
	(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"(1), моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

_________________

(1) обработка персональных данных - действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.