Приложение N 1. Заявление о размещении объекта на землях или земельных участках, находящихся в собственности Ленинградской области, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 1
к Административному регламенту
Ленинградского областного комитета
по управлению государственным
имуществом по предоставлению
государственной услуги "Размещение
отдельных видов объектов на землях
или земельных участках, находящихся
в собственности Ленинградской области,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

Образец заявления

В Ленинградский областной комитет по управлению государственным имуществом

(адрес организации)

от

фамилия, имя, (при наличии) отчество,

место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность - в случае, если заявление подается физическим лицом

наименование, место нахождения, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление подается юридическим лицом

фамилия, имя, (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия - в случае, если заявление подается представителем заявителя

почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя

Заявление о размещении объекта на землях или земельных участках, находящихся в собственности Ленинградской области, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу разрешить размещение объекта

(указать вид объекта, предполагаемого к размещению)

на землях или земельном участке

(указать кадастровый номер земельного участка; координаты характерных точек границ земель или земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)

в целях

(указать предполагаемую цель использования земель или земельного участка)

на срок

(указать предполагаемый срок использования земель или земельного участка в пределах срока размещения и эксплуатации объекта)

"

"

20

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О./должность)

М.П.

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно описи на

л.

Заявление принял:

"

"

20

г.

(Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки;

направить по почте;

личная явка в МФЦ.

"

"

20

год

(подпись)