Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 3 октября 2017 г. N 43 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

 Я, _______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

 в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу:

 __________________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность:

 ___________________________________________________________________

 __________________________________________________________________,

         (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                   и выдавшем документ органе)

 Доверенность от "___"__________ г. N _________ (или реквизиты иного

 документа, подтверждающего полномочия представителя _______________

 в целях ___________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

 даю согласие _____________________________________________________,

(указать наименование или  Ф.И.О.  оператора,  получающего  согласие

 субъекта персональных данных)

 находящемуся по адресу: __________________________________________,

 на обработку моих персональных данных, а именно: __________________

 __________________________________________________________________,

 (указать перечень персональных данных, на  обработку которых дается

 согласие субъекта персональных данных)

 то   есть   на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Настоящее  согласие  действует  в течение 30 (тридцати) дней со дня

 его подписания.

 Субъект персональных данных:   ______________/_____________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

 "___"____________ ______ г.