Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в собственности Ленинградской области, на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
Ленинградского областного комитета
по управлению государственным
имуществом по предоставлению
государственной услуги "Утверждение
схемы расположения земельного
участка (земельных участков),
находящегося (находящихся)
в собственности Ленинградской
области, на кадастровом
плане территории"

                                 В Леноблкомимущество

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ___________________________________

                                 "__"_________________ года рождения

                                  __________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                 серия __________ N __________ выдан

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  "__" _______________________ года,

                                  адрес постоянного места жительства

                                  __________________________________

                                  адрес преимущественного пребывания

                                  __________________________________

                                  Телефон

                                  от _______________________________

                                     наименование и местонахождение

                                  __________________________________

                                         юридического лица

                                  __________________________________

                                      ОГРН, ИНН, почтовый адрес

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес электронной почты

                                  __________________________________

                                  Телефон __________________________

                           Заявление 

 об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных

участков), находящегося (находящихся) в собственности Ленинградской

              области, на кадастровом плане территории

 Прошу утвердить схему расположения земельного участка из категории

земель:____________________________________________________________

площадью ______________ кв. м, цель использования (вид разрешенного

использования) ___________________________________________________,

расположенного по адресу (или иное описание местоположения):_______

___________________________________________________________________

__________________________________________.

К заявлению приложены следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/-\

| | выдать на руки в Леноблкомимуществе (заявителю или

|-| уполномоченному лицу)

| | выдать на руки (заявителю или уполномоченному лицу) в МФЦ,

|-| расположенном по адресу: _____________________________________

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/

   1) (если в  поле  "Способ  направления  результата  рассмотрения

заявления   (ответа)"    выбран    вариант   "выдать   на  руки   в

Леноблкомимуществе" или "выдать на  руки  в  МФЦ"  "уполномоченному

лицу") :

Ф.И.О. уполномоченного лица (полностью) ___________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________ серия ___________ N ____________ дата

выдачи ________________________ выдан _____________________________

___________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):_________________

___________________________________________________________________

   2) (если  в  поле  "Способ направления результата/ответа" выбран

вариант "направить по почте"):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"__"_____________ г. ______________________________________________

         дата      (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)