Приложение N 2. Заявление о размещении объекта на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории муниципального образования Ленинградской области, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 12 октября 2017 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 12 октября 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Размещение отдельных видов
объектов на землях или земельных участках, государственная
собственность на которые не разграничена, расположенных
на территории муниципального образования Ленинградской
области, без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"
(с изменениями от 12 октября 2017 г.)

                          В Администрацию __________________________

                          __________________________________________

                          от _______________________________________

                              фамилия, имя, (при наличии) отчество.

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          место жительства заявителя, реквизиты

                          документа, удостоверяющего личность, - в

                          случае если заявление подается

                          физическим лицом

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          наименование, место нахождения,

                          организационно-правовая форма, сведения о

                          государственной регистрации заявителя в

                          Едином государственном реестре юридических

                          лиц - в случае если заявление подается

                          юридическим лицом

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          фамилия, имя, (при наличии) отчество

                          представителя заявителя и реквизиты

                          документа, подтверждающего его полномочия,

                          - в случае если заявление подается

                          представителем заявителя

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          почтовый адрес, адрес электронной почты,

                          номер телефона для связи с заявителем или

                          представителем заявителя

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                              Заявление 

       о размещении объекта на землях или земельных участках,

      государственная собственность на которые не разграничена,

расположенных на территории муниципального образования Ленинградской

         области, без предоставления земельных участков и

                       установления сервитутов

   Прошу разрешить размещение объекта ______________________________

                 (указать вид объекта, предполагаемого к размещению)

на землях или земельном участке ____________________________________

                               (указать кадастровый номер земельного

участка; координаты характерных точек границ земель или земельного

участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении

государственного кадастра недвижимости)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях_____________________________________________________________

          (указать предполагаемую цель использования земель или

                        земельного участка)

на срок ____________________________________________________________

           (указать предполагаемый срок использования земель или

              земельного участка в пределах срока размещения

                        и эксплуатации объекта)

"___"____________20___ г.

(дата подачи заявления)

___________________          _______________________________________

(подпись заявителя)                     (полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню

на ___л.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявление принял: _________________________ "__" ____________ 20__г.

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/-\ выдать на руки в органе местного самоуправления (заявителю или

| | уполномоченному лицу)

|-| выдать на руки (заявителю или уполномоченному лицу) в МФЦ,

| | расположенном по адресу:_____________________________

|-|

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/

   1) (если в поле "Способ направления результата рассмотрения

заявления (ответа)" выбран вариант "выдать на руки в органе местного

самоуправления" "уполномоченному лицу"):

   Ф.И.О. уполномоченного лица (полностью) _________________________

   Документ, удостоверяющий личность:

   Документ ________________ серия __________ N _______________ дата

выдачи ______________ выдан_________________________________________

____________________________________________________________________

   контактный телефон: _____________________________________________

   реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________

____________________________________________________________________

   2) (если в поле "Способ направления результата рассмотрения

заявления (ответа)" выбран вариант "направить по почте"):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

"__"________ ___г.   _______________________________________________

           (дата)  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

"__"________20___ год                 _____________________

     (дата)                                (подпись)