Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
"Установление соответствия разрешенного
использования земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, классификатору видов
разрешенного использования земельных участков"

                            Согласие

               на обработку персональных данных

 Я, _______________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

 в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован ____ по адресу:

 __________________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность:

 ___________________________________________________________________

 __________________________________________________________________,

        (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                   и выдавшем документ органе)

 Доверенность от "___"_________ ____ г. N ____ (или реквизиты иного

 документа, подтверждающего полномочия представителя) ______________

 ________________________________________________ в целях __________

 _________________________________________

      (указать цель обработки данных)

 даю согласие _____________________________________________________,

 (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

 субъекта персональных данных)

 находящемуся, по адресу: _________________________________________,

 на обработку моих персональных данных, а именно:

 __________________________________________________________________,

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

 согласие субъекта персональных данных)

 то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Настоящее согласие действует в течение 25 (двадцати пяти) дней со

 дня его подписания.

 Субъект персональных данных: ________________/_____________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

"___"_________ ____ г.