Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению ...

(Форма)

                                   В _________________________________________________

                                     (наименование органа социальной защиты населения)

                                   от _______________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего (проживающей) по адресу ______________

                                   __________________________________________________,

                                   паспорт ___________________________________________

                                   __________________________________________________,

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                   телефон ___________________________________________

                                  Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

моего(моей)_________________________________________________________________________ ,

             (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

______________________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество умершего,дата рождения)

проживавшего(проживавшей) по адресу: ________________________________________________,

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала)

обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством на день смерти (не работал).

Погребение умершего осуществлено за мой счет.

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального

пособия на погребение.

Приложение: справка о смерти.

____________________               ___________________________________________________

(подпись заявителя)                          (фамилия, инициалы)

"___"__________20___г.

Заявление __________________________________________________принято и зарегистрировано

                   (фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N_____.

______________________________________ _________ _____________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)         (фамилия, инициалы)

"____"___________20___г.

______________________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                                  Расписка

         о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление __________________________________________________принято и зарегистрировано

                    (фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение

под N ___________.

______________________________________ _________ _____________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)         (фамилия, инициалы)

"___"____________20_____г.