Приложение N 6. Заявка на получение субсидии в целях возмещения части затрат по проведению капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома в соответствии с Краткосрочным планом реализации Региональной программы капитального ремонта

Приложение N 6
к Порядку

                                  Главе администрации МО "Выборгский

                                  район"Ленинградской области

                                  Орлову Г.А.

                                  __________________________________

                                  (от кого, реквизиты доверенности)

                                  Законный представитель получателя

                                  субсидии

                                  ФИО ______________________________

                                  Должность

                                  __________________________________

                                  контактный телефон _______________

                                  "___"__________ 200__ года

                               Заявка

         на получение субсидии в целях возмещения части затрат

          по проведению капитального ремонта общего имущества

       многоквартирного дома в соответствии с Краткосрочным планом

             реализации в _____ году Региональной программы

                         капитального ремонта

 Прошу предоставить субсидию в сумме _______________________________

 рублей в целя возмещения (цифрами и прописью)

 затрат   на   проведение   капитального  ремонта  общего  имущества

 следующих многоквартирных домов.

N п/п	Адрес МКД	Виды работ	% выполненных работ	Стоимость выполненных работ	Размер субсидии

   С условиями предоставления субсидии в целях возмещения затрат по

 проведению капитального ремонта общего имущества  многоквартирного

 дома согласен(а).

   Я осведомлен(а)  о  том,  что  несу  полную  ответственность  за

 подлинность   представленных   документов   в    соответствии    с

 законодательством Российской Федерации.

   Подтверждаю, что:

   "______________" (наименование юридического  лица)  не  получает

 средства из бюджетов бюджетной системы РФ в соответствии  с  иными

 нормативными правовыми  актами,  муниципальными  правовыми  актами

 для возмещения затрат по проведению  капитального  ремонта  общего

 имущества многоквартирных домов.

   - у "______________"(наименование юридического лица) отсутствует

 задолженность по налогам, сборам и  иным  обязательным  платежам в

 бюджеты бюджетной системы Российской  федерации,  срок  исполнения

 по которым наступил в соответствии с законодательством  Российской

 Федерации;

   - у "______________"(наименование юридического лица) отсутствует

 просроченная задолженность по возврату  в  соответствующий  бюджет

 бюджетной   системы   Российской   Федерации  субсидий,  бюджетных

 инвестиций, предоставленных, в том числе с иными правовыми  актами

 и  иная  просроченная  задолженность  в  соответствии  с  бюджетом

 бюджетной системы Российской Федерации.

   Целевое использование субсидии  в  целях  возмещения  затрат  на

 проведение капитального ремонта общего имущества  многоквартирного

 дома гарантирую.

   К заявке прилагаю следующие документы:

 "__"__________ 20__ года                     _____________________

                                                   (подпись)

                                                  Место печати