Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 14 апреля 2017 г. N 103 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 20 июня 2016 г., 14 апреля 2017 г.)

(Форма)

Председателю конкурсной комиссии

от

(фамилия, имя, отчество)

(организация, индивидуальный предприниматель)

(юридический адрес)

Заявление

Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат

процентов по кредитному договору от

"

"

20

года N

,

заключенному с

(наименование кредитора)

Государственную или муниципальную финансовую поддержку аналогичной формы в соответствующих органах исполнительной власти и бюджетных организациях не получал (не получала).

Сообщаю, что в отношении

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, реорганизации, банкротства, отсутствуют ограничения на осуществление хозяйственной деятельности. Осведомлен (осведомлена) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в конкурсную комиссию документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации, и даю письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях получения государственной поддержки. Информация о соискателе, показателях финансово-хозяйственной деятельности соискателя и план мероприятий ("дорожная карта") по достижению целевых показателей результативности использования субсидии прилагаются. Просроченной задолженности по заработной плате работникам, а также по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды не имею.

"

"

20

года

(подпись)

Место печати