Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по постановке
на государственный учет объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду,
актуализации учетных сведений об объекте,
оказывающем негативное воздействие на
окружающую среду и снятию с государственного
учета объектов, оказывающих негативное
воздействие на окружающую среду

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

   Я,________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу:________________,

документ, удостоверяющий личность:___________________________________,

                          (наименование документа, N, сведения о дате

                            выдачи документа и выдавшем его органе)

   (Вариант:_________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу:_________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:___________________________________,

                          (наименование документа, N, сведения о дате

                              выдачи документа и выдавшем его органе)

   Доверенность от "__" ________ ____ г. N _____ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях ______________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

даю согласие ________________________________________________________,

     (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                    субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:______________________________________________,

(Вариант:____________________________________________________________,

      (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку

      персональных данных по поручению оператора, если обработка будет

                              поручена такому лицу)

находящемуся по адресу:_____________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:_____________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных),

то   есть   на   совершение   действий,   предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

"___"_______ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________/___________________

(подпись)      (Ф.И.О.)