Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в собственности
Ленинградской области"

                                                (для физических лиц)

                                                В Леноблкомимущество

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                           Заявление 

   о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель: _________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

             /------------------------------------------------------

             \--------------------/

адрес регистрации:

             /------------------------------------------------------

             \--------------------/

адрес преимущественного

пребывания:  _______________________________________________________

адрес электронной

почты (если имеется):

Реквизиты документа,               серия, номер

                                   _________________________________

удостоверяющего личность заявителя: дата выдачи

                                    ________________________________

(паспорт)                           кем выдан

                                    ________________________________

                                    код подразделения

                                    ________________________________

телефон

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Вид права - аренда -указать срок аренды; - собственность
Цель использования земельного участка:
Основание предоставления земельного участка: (п. 2 ст. 39.3; ст. 39.5; п. 2 ст. 39.6; п. 2. ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)
Кадастровый номер земельного участка: (если границы подлежат уточнению)
Кадастровый(ые) номер (номера) земельного участка: (из которого(ых) предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории: (если образование земельного участка предусмотрено проектом)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории: (если участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (если участок предоставляется взамен изымаемого)

С утверждением иного варианта схемы расположения земельного

участка согласен.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| | выдать на руки в Леноблкомимуществе

|-|

| | выдать на руки в ГБУ ЛО "МФЦ"

|-|

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\-/

_____________     _______________________   _____________

   подпись                   ФИО                  дата

Приложение к заявлению:

Название прилагаемого документа	Отметка о его наличии
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без торгов
3. Схема расположения земельного участка
4. Проектная документация о местоположении, границах, площади и об иных количественных характеристиках лесных участков
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

                   Согласие на обработку персональных данных

Я,

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:_____

________________,

документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________

                               (наименование документа, N,сведения о

                                    дате выдачи документа и выдавшем

                                                его органе)

(Вариант:

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных

                             данных)

зарегистрирован по адресу:

________________________________________________________________,

            документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________,

                                (наименование документа, N, сведения

                      о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___"_________г. N___(или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях

____________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю согласие

____________________________________________________________________

     (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                       персональных данных)

находящемуся по адресу:____________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

___________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие субъекта персональных данных) то есть на совершение

действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"__"________________ г.

Субъект персональных данных:

_____________/____________________

   (подпись)        (Ф.И.О.)

                                                В Леноблкомимущество

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                          (для юридических лиц)

                         Заявление 

 о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Заявитель:__________________________________________________________

           (Полное наименование юридического лица в соответствии с

                     учредительными документами)

Место нахождения заявителя:

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, в ЕГРИП:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Прошу (просим) предварительно согласовать предоставление земельного участка

Вид права - аренда -указать срок аренды; - собственность
Цель использования земельного участка:
Основание предоставления земельного участка: (п. 2 ст. 39.3; ст. 39.5; п. 2 ст. 39.6; п. 2.ст.39.10 Земельного кодекса РФ)
Кадастровый номер земельного участка: (если границы подлежат уточнению)
Кадастровый(ые) номер (номера) земельного участка: (из которого(ых) предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории: (если образование земельного участка предусмотрено проектом)
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории: (если участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (если участок предоставляется взамен изымаемого)
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты Телефон

С утверждением иного варианта схемы расположения земельного

участка согласен.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| | выдать на руки в Леноблкомимуществе

|-|

| | выдать на руки в ГБУ ЛО "МФЦ"

|-|

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

\-/

_____________     _______________________   _____________

   подпись                   ФИО                  дата

Приложение к заявлению:

Название прилагаемого документа	Отметка о его наличии
1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без торгов
2. Схема расположения земельного участка
3. Проектная документация о местоположении, границах, площади и об иных количественных характеристиках лесных участков
4. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
5. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юр. лица, если заявителем является иностранное государство
6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов