Приложение N 1. Образец ходатайства об отнесении земель или земельных участков к категории земель

Приложение N 1
к Административному регламенту Ленинградского
областного комитета по управлению государственным
имуществом по предоставлению государственной
услуги "Прием и рассмотрение ходатайств об
отнесении земель или земельных участков
к определенной категории земель до разграничения
государственной собственности на землю"

                                   В Ленинградский областной комитет

                            по управлению государственным имуществом

                          Образец ходатайства

     об отнесении земель или земельных участков к категории земель

 ___________________________________________________________________

 (для заявителя - юридического лица - полное наименование, данные о

 государственной регистрации _______________________________________

 для заявителя - физического лица - фамилия, имя, отчество,

 паспортные данные)

 Адрес заявителя: __________________________________________________

 Прошу отнести к категории земель __________________________________

 (указывается категория земель в соответствии с  Земельным  кодексом

 РФ к которой необходимо отнести земельный участок) земельный

 участок, находящийся на праве

 ___________________________________________________________________

 (вид права на земельный участок)

 общей площадью _____________ кв. м, кадастровый номер: ____________

 адрес: ___________________________________________________________,

 с разрешенным использованием ______________________________________

 обоснование отнесения земельного участка к категории земель _______

 При этом сообщаю следующие дополнительные сведения об участке:

 1. Правовой документ, на основании которого используется земельный

 участок:

 __________________________________________________________________.

 2. Ограничения использования и обременения земельного участка

 (включая информацию о третьих

 лицах): __________________________________________________________.

 Даю свое согласие на обработку персональных данных.

 "___"______________ 20_____ г.

    (дата подачи заявления)

 _____________________          ____________________________________

  (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О./должность)

                          М.П.

 Контактное лицо, телефон для связи: _______________________________

 "___"_______________ 20____ г.

 Приложение: документы, прилагаемые к ходатайству, согласно описи

 на ________ л.

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Ходатайство принял: _____________________ "___"__________ 20____ г.

 ___________________________________________________________________

         (Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

 Способ направления результата рассмотрения ходатайства (ответа):

/--\

|  |  выдать  на  руки  в  Леноблкомимуществе  (заявителю  или

|  |  уполномоченному лицу)

|--|

|  |  выдать на руки (заявителю или уполномоченному лицу) в МФЦ,

|  |  расположенном по адресу: _____________________________________

|--|

|  |  направить по почте

|--|

|  |  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

   1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата  рассмотрения

 ходатайства   (ответа)"   выбран   вариант   "выдать   на   руки  в

 Леноблкомимуществе"  или  "выдать  на  руки в МФЦ" "уполномоченному

 лицу"):

   Ф.И.О. уполномоченного лица (полностью) _________________________

   Документ, удостоверяющий личность:

   Документ ______________________ серия ________ N ___________ дата

   выдачи ____________________ выдан _______________________________

 ___________________________________________________________________

   контактный телефон: _____________________________________________

   реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________

 ___________________________________________________________________

   2) (если  в  поле  "Способ  направления  результата  рассмотрения

 ходатайства (ответа)" выбран вариант "направить по почте"):

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 "___"__________ 20___ г.      _____________________________________

         (дата)                         (подпись заявителя;

                                    печать - для юридических лиц)