Приложение N 4. Заявление (жалоба)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 октября 2017 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 12 октября 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Размещение отдельных видов
объектов на землях или земельных участках, государственная
собственность на которые не разграничена, расположенных
на территории муниципального образования Ленинградской
области, без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"
(с изменениями от 12 октября 2017 г.)

                            В Администрацию_________________________

                            ________________________________________

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             _______________________________________

                             "__" _____________________года рождения

                             _______________________________________

                               (документ, удостоверяющий личность)

                             серия ___________ N _____________ выдан

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             "_____" _________________________ года,

                             адрес постоянного места жительства

                             _______________________________________

                             адрес преимущественного пребывания

                             _______________________________________

                             Телефон _______________________________

                             от ____________________________________

                                   наименование и местонахождение

                              ______________________________________

                                        юридического лица

                              ______________________________________

                                   ОГРН, ИНН, почтовый адрес

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              адрес электронной почты

                              ______________________________________

                              Телефон ______________________________

                        Заявление (Жалоба)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                           (Дата, подпись заявителя)