Приложение N 2. Заявление об утверждении и выдаче схемы расположения земельного участка (земельных участков), государственная собственность на который (которые) не разграничена, на кадастровом плане территории муниципального образования Ленинградской области

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 В Администрацию МО_________________

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ___________________________________

                                 "__"_________________ года рождения

                                  __________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                 серия __________ N __________ выдан

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  "__" _______________________ года,

                                  адрес постоянного места жительства

                                  __________________________________

                                  адрес преимущественного пребывания

                                  __________________________________

                                  Телефон___________________________

                                  от _______________________________

                                     наименование и местонахождение

                                  __________________________________

                                         юридического лица

                                  __________________________________

                                      ОГРН, ИНН, почтовый адрес

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  адрес электронной почты

                                  __________________________________

                                  Телефон __________________________

                              Заявление

    об утверждении и выдаче схемы расположения земельного участка

        (земельных участков), государственная собственность

     на который (которые) не разграничена, на кадастровом плане

                 территории муниципального образования

                         Ленинградской области

   Прошу утвердить и выдать схему расположения земельного участка из

категории земель :__________________________________________________

площадью______________ кв. м, цель использования (вид " разрешенного

использования)_____________________________________________________,

расположенного по адресу (или иное описание местоположения):________

____________________________________________________________________

________________________________________________.

К заявлению приложены следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/-\

| | выдать на руки в Администрации МО (заявителю или уполномоченному

|-| лицу)

| | выдать на руки (заявителю или уполномоченному лицу) в МФЦ,

|-| расположенном по адресу: _____________________________________

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной, форме в личный кабинет на ПГУ .ПО/ЕПГУ

\-/

   1) (если в поле "Способ направления результата рассмотрения

заявления (ответа)" выбран вариант "выдать на руки в Администрации

МО" или "выдать на руки в МФЦ" "уполномоченному лицу"):

   Ф.И.О. уполномоченного лица (полностью) _________________________

   Документ, удостоверяющий личность:

   Документ__________________ серия ________N _________________ дата

выдачи_______________________ выдан_________________________________

   контактный телефон: _____________________________________________

   реквизиты доверенности (при наличии доверенности):_______________

____________________________________________________________________

   2) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран

вариант "направить по почте"):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__ ________ __ г. __________________________________________________

   (дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)