Приложение 2. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 дополнено приложением 2 с 22 августа 2018 г. - Распоряжение Комитета по науке и высшей школе Санкт-Петербурга от 30 июля 2018 г. N 100

Приложение 2
к Порядку
проведения Конкурсов

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Заявление о согласии на обработку персональных данных

(наименование конкурса)

1.

Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество)

2.

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных

серия

номер

,

кем и когда выдан

3.

Адрес субъекта персональных данных

зарегистрированный по адресу

Даю свое согласие своей волей и в своем интересе с учетом требований Федерального закона "О персональных данных" на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц) Оператору и другим пользователям:

4.

Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных

название организации:

адрес местонахождения:

с целью:

5.

Цель обработки персональных данных

индивидуального учета результатов конкурса, хранения, обработки, передачи и распространения моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц)

в объеме:

6.

Перечень обрабатываемых персональных данных

фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место жительства, место регистрации, информация о смене фамилии, имени, отчества, номер телефона (в том числе мобильный), адрес электронной почты, сведения, необходимые по итогам конкурса, в том числе сведения о личном счете в сберегательном банке Российской Федерации

для совершения:

7.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных

действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных с учетом действующего законодательства Российской Федерации

с использованием:

8.

Описание используемых оператором способов обработки персональных данных

как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации

9.

Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных

для участников конкурса настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме

10.

Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных

в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

(подпись)

(дата)