Приложение 2.1. Заявление об отказе от получения государственной услуги

Приложение 2.1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

Форма

                  В Ленинградское областное государственное казенное

                  учреждение "Единый выплатной центр"

                  заявитель_________________________________________

                             фамилия (в скобках указывается фамилия,

                                  которая была при рождении),

                  __________________________________________________

                       имя, отчество (при наличии), дата рождения

                                       заявителя

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                    сведения о документе, удостоверяющем личность

                  __________________________________________________

                   (наименование, серия номер, кем и когда выдан)

                  Принадлежность к гражданству _____________________

                  Страховой номер индивидуального лицевого счета

                  застрахованного лица в системе обязательного

                  пенсионного страхования Российской Федерации

                  (при наличии)_____________________________________

                  Адрес места жительства заявителя__________________

                  __________________________________________________

                  почтовый индекс, регион, район, населенный пункт,

                             улица, дом, корпус, квартира

                  Контактный телефон________________________________

                  Представитель заявителя___________________________

                  __________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  __________________________________________________

                    сведения о документе, удостоверяющем личность

                               представителя заявителя

                  __________________________________________________

                   сведения о документе, подтверждающем полномочия

                               представителя заявителя

                                Заявление

            об отказе от получения государственной услуги

  Прошу прекратить ежемесячную выплату в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка:

____________________________________________________________________

  Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения,

____________________________________________________________________

  очередность рождения (усыновления), принадлежность к гражданству

                             ребенка

  ____________          ____________________________________________

      Дата              (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/-\ выдать на руки в Выплатном центре

|-| выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*): Ленинградская

|-| область,________________________________________

|-| направить по почте, указать адрес____________________________

|-| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/ направить по электронной почте, указать электронный адрес_______

_________ ______________________________________           _________

(подпись)      (фамилия, инициалы заявителя                 (дата)

                  (представителя заявителя))

   (*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ находящегося по другому

адресу

                       Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

    ____________ _________________________________   ___________

      (подпись)   (фамилия, инициалы специалиста)      (дата)

Заявление зарегистрировано

в Выплатном центре ______ _________ ________________________________

                   (дата) (подпись) (фамилия, инициалы специалиста)

     Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

         для предоставления государственной услуги

   (в случае приема заявления и документов Выплатным центром)

    Гр _____________________________________________________

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве__________

штук принял и зарегистрировал "___"_______________20___г.

Специалист МФЦ   _____________   ____________________

                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

телефон___________________