Приложение N 1. Заявление о выдаче технических требований и условий на выполнение работ по реконструкции, капитальному ремонту или ремонту примыкания объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального значения

Приложение N 1

 Отметка о принятии

  на рассмотрение

                                             Заместителю директора

                                               ГКУ "Ленавтодор"

                            ______________________________________

                              (полное наименование заявителя -

                              юридического или физического лица,

                            ______________________________________

                            планирующего осуществить реконструкцию,

                                 капитальный ремонт или ремонт

                            ______________________________________

                                 примыкания объекта дорожного

                                сервиса к автомобильной дороге,

                            ______________________________________

                                  ИНН; ОГРН, адрес, телефон,

                                 факс, адрес электронной почты

                            Заявление

          о выдаче технических требований и условий

            на выполнение работ по реконструкции,

         капитальному ремонту или ремонту примыкания

       объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге

           общего пользования регионального значения

   Прошу  выдать  технические  требования  и условия на выполнение

работ   по   реконструкции   (капитальному  ремонту  или  ремонту)

примыкания объекта дорожного сервиса (указать наименование объекта

дорожного сервиса) к автомобильной дороге  регионального  значения

"наименование автомобильной дороги по титулу" на км _____ (справа,

слева).

   Приложение:

   1. план в масштабе 1:500 - 1:2000 с  указанием  наименования  и

направления автомобильной  дороги,  примыкания  объекта  дорожного

сервиса к автомобильной дороге.

   2. документы,  подтверждающие  право  собственности  на  объект

дорожного сервиса и примыкание к автомобильной дороге регионального

значения;

   3. согласие на обработку персональных данных  (для  физического

лица согласно приложению к заявлению)

   По доверенности N______________________ от ___________________.

                           (реквизиты доверенности)

/-\

| |Результат рассмотрения заявления прошу:

|-|

| |выдать на  руки  в  ГКУ "Ленавтодор"

|-|

| |выдать на руки в МФЦ, расположенный по адресу*:

| |Ленинградская область,

|-|

| |направить по почте

|-|

| |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/

______________

*адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ