Приложение N 4. Список лиц, имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления для детей работающих граждан

Приложение N 4
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие
путевки для детей работающих граждан,
за исключением лагерей
дневного пребывания

Список лиц,
имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления для детей работающих граждан

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул./пр., дом, корпус, квартира)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)	Место работы родителя (законного представителя)	Серия и номер сертификата	Количество дней (оплачиваемых по сертификату)	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)

Руководитель СПб ГБУ

"Центр оздоровления

и отдыха "Молодежный"       _____________  _________________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

"__"______________ 20___ г.

     М.П.