Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 декабря 2017 г. - Приказ Комитета по управлению государственным имуществом Ленинградской области от 25 декабря 2017 г. N 65

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
Ленинградского областного комитета
по управлению государственным имуществом
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся
в собственности Ленинградской области,
в постоянное (бессрочное) пользование"
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

                                 В Леноблкомимущество

                                 от ________________________________

                                     наименование и местонахождение

                                 ___________________________________

                                           юридического лица

                                 ___________________________________

                                       ОГРН, ИНН, почтовый адрес

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                       адрес электронной почты

                                 ___________________________________

                                 Телефон ___________________________

                            Заявление

    о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное)

                           пользование

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

__________________________________, площадью ________________ кв. м,

(кадастровый номер испрашиваемого

      земельного участка)

расположенный по адресу ___________________________________________,

                                   (адрес местоположения)

с видом разрешенного использования ________________________________,

       (испрашиваемый и существующий (согласно выписке из ЕГРН) вид

                          разрешённого использования)

относящийся к категории земель ____________________________________,

в постоянное (бессрочное) пользование

в целях ____________________________________________________________

                  (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка из числа предусмотренных

пунктом 2 статьи 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации:______

____________________________________________________________________

В случае если на земельном участке расположен объект недвижимости:__

____________________________________________________________________

Наименование объекта, кадастровый номер объекта ____________________

____________________________________________________________________

Вид права на объект недвижимости:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

   1. Документ, подтверждающий полномочия представителя действовать

от  имени  юридического  лица  (в  случае  обращения  представителя

заявителя);

   2. Документы, подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем,

установленным уполномоченным  Правительством  Российской  Федерации

федеральным органом исполнительной власти (Приказ Минэкономразвития

N 1 от  12.01.2015),  за  исключением  документов,  которые  должны

быть   представлены  в  порядке  межведомственного  информационного

взаимодействия.

          Даю свое согласие на обработку персональных данных

"____"___________20___г.

(дата подачи заявления)

________________________      ___________________________________

 (подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О./должность)

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/--\

|  | выдать   на   руки   в   Леноблкомимуществе   (заявителю   или

|--| уполномоченному лицу)

|  | выдать на руки (заявителю или  уполномоченному лицу)   в  МФЦ,

|--| расположенном по адресу:______________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на  ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

   1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата рассмотрения

заявления   (ответа)"    выбран   вариант   "выдать   на   руки   в

Леноблкомимуществе" или "выдать на  руки  в  МФЦ"  "уполномоченному

лицу"):

   Ф.И.О. уполномоченного лица (полностью)_________________________

   Документ, удостоверяющий личность:

   документ ________ серия _______________ N _________________ дата

выдачи ________________ выдан _____________________________________

___________________________________________________________________

   контактный телефон: ____________________________________________

   реквизиты доверенности (при наличии доверенности):______________

___________________________________________________________________

   2) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "направить по почте"):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___"_____ ___ г. _________________________________________________

                  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)