Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 4 апреля 2018 г. - Распоряжение Комитета по труду и занятости населения Санкт-Петербурга от 4 апреля 2018 г. N 77-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
Комитета по труду и занятости населения
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по организации
профессиональной ориентации граждан в
целях выбора сферы деятельности
(профессии),трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования
(с изменениями от 8 июля 2015 г., 17 октября 2016 г., 4 апреля 2018 г.)

                            Согласие

             на обработку персональных данных(9)

Я,__________________________________,______________________________,

         (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

____________________________________________________________________

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

                      (место постоянной регистрации)

в лице представителя

__________________________________,________________________________,

    (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

____________________________________________________________________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

____________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании

____________________________________________________________________

      (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                           представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе; год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности;

сведения о составе семьи

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной

услуги:

____________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного

учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на_____________и вступает в силу

                               (срок действия согласия)

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для

предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на основании

письменного заявления субъекта персональных данных.

"____"_____________г.                    __________________________

        (дата)                            (подпись с расшифровкой)

  (9) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка

персональных данных которого необходима для предоставления

государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом

обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия

указанного лица.