Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на самостоятельное приобретение дополнительного технического средства реабилитации

Приложение 1
к административному регламенту
по принятию решения о предоставлении
(отказе в предоставлении) инвалидам
компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических
средств реабилитации, стоимость которых
меньше трехкратной величины прожиточного
минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области

Форма

                                В Комитет по социальной защите

                                населения Ленинградской области

                                от заявителя________________________

                                               (фамилия, имя,

                                ____________________________________

                                  отчество заполняется заявителем)

                                от представителя заявителя__________

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                                ____________________________________

                                      представителем заявителя)

                                от имени заявителя__________________

                                       (указать фамилию,

                                ____________________________________

                                       имя, отчество заявителя)

                                Адрес места жительства заявителя

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                ____________________________________

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                ____________________________________

                                 страховой номер индивидуального

                                ____________________________________

                                 лицевого счета (СНИЛС) при наличии

                                ____________________________________

                                   электронный адрес - при наличии

                                телефон_____________________________

                                 Заявление

        о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов

             на самостоятельное приобретение дополнительного

                   технического средства реабилитации

     Прошу предоставить гражданину__________________________________

                                       (ФИО, дата рождения)

ИПРА N___________________________________ компенсацию части расходов

на самостоятельное приобретение дополнительного технического

средства реабилитации (далее - ДТСР):________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование ДТСР)

в размере__________________________________________руб.

                      (цифрами и прописью)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

     Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных

сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в

предоставлении, прекращение предоставления мер(ы) социальной

поддержки, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации;

     при запросе документов (сведений), необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения

сведений и о возможности представления таких документов (сведений)

по собственной инициативе.

     Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

  ________________  (подпись заявителя (представителя заявителя)

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________	В
	( название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала)
	номер счета
	(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*):
	Ленинградская область,
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

_________  ______________________________________       ___________

(подпись)      (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                (представителя заявителя))

(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством

    ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по

    другому адресу

Заполняется специалистом:

   Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

____________________________________________________________________

           (подпись, расшифровка подписи, дата)