Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду дополнительного технического средства реабилитации

Приложение 1
к административному регламенту
по принятию решения о передаче
(отказе в передаче) инвалидам дополнительных
технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу
населения, установленной Правительством
Ленинградской области

Форма

                                В Комитет по социальной защите

                                населения Ленинградской области

                                от заявителя________________________

                                               (фамилия, имя,

                                ____________________________________

                                  отчество заполняется заявителем)

                                от представителя заявителя__________

                                ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                                ____________________________________

                                      представителем заявителя)

                                от имени заявителя__________________

                                       (указать фамилию,

                                ____________________________________

                                       имя, отчество заявителя)

                                Адрес места жительства заявителя

                                ____________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный

                                ____________________________________

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                ____________________________________

                                 страховой номер индивидуального

                                ____________________________________

                                 лицевого счета (СНИЛС) при наличии

                                ____________________________________

                                   электронный адрес - при наличии

                                телефон_____________________________

                            Заявление

           о предоставлении инвалиду дополнительного

                технического средства реабилитации

   Прошу предоставить гражданину____________________________________

                                        (ФИО. дата рождения)

ИПРА N__________________________ дополнительное техническое средство

реабилитации (далее - ДТСР):________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (наименование ДТСР)

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

   Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

   Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложны