Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 апреля 2019 г. - Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 29 апреля 2019 г. N 1268-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по образованию
от 23.01.2019 N 212-р
(с изменениями от 29 апреля 2019 г.)

Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

В Комиссию по организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления администрации

района

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) являющегося родителем (законным представителем),

(Ф.И.О. ребенка)

(домашний адрес)

(телефон)

СНИЛС _______-_______-______ ______

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

СНИЛС _______-_______-______ ______

(Ф.И.О. ребенка)

Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в сфере организации отдыха и оздоровления для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория ребенка)

в виде оплаты части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления на желаемый(ые) период(ы):

смену; на территории

;

смену; на территории

;

смену; на территории

;

смену; на территории

;

смену; на территории

.

К заявлению прилагаются следующие документы:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу

ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления меры социальной поддержки в сфере организации отдыха и оздоровления.

С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен

.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

- По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

- В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

- По электронной почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

- Информирован о первоочередном праве предоставления путевок в

организации отдыха детей и их оздоровления, подведомственные соответственно органам государственной власти Санкт-Петербурга (в соответствии с Федеральным законом от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей")*

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

________________ * Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего, относящегося к категориям: - дети, оставшиеся без попечения родителей; - дети-сироты; - лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.