Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по принятию решения о передаче
(отказе в передаче) инвалидам дополнительных
технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума
в Ленинградской области на душу
населения, установленной Правительством
Ленинградской области

         Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"__"_____________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя

заявителя)__________________________________________________________

Серия _______ номер_________ Дата выдачи "_"________________ _____г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания:___________________________________________________

Полномочия подтверждены

____________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____

____________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

 на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

  даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

  сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

 на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,

  имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места

  жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,

  фотографии)

 на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

  рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

  содержащихся в представленных документах, фотографии)

____________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты

населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,

изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их территориальным

органам, органам исполнительной власти субъектов Российской

Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам

местного самоуправления и подведомственным им муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,

участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг,

а также осуществление любых иных действий с персональными данными

заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

оператору.

_________    ____________________________     "__"___________20__г .

(подпись)    (фамилия, инициалы заявителя

               (представителя заявителя))

Принял "_"_________20_г.   ____________________   __________________

                           (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)