Приложение 5. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

             ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

____________________________________________________________________

      Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

___________________                                    N____________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________

2. Пол_____________________

3. Дата рождения________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый

индекс_________________ город(район)________________________________

село____________________ улица____________ дом N____________________

корпус____________ квартира______________ телефон___________________

5. Адрес места работы:

почтовый

индекс_________________ город(район)________________________________

улица_____________________ дом______________ телефон________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии)____________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:______

9. Форма социального обслуживания___________________________________

10. Виды социальных услуг:

                     I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                    IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

        получателей социальных услуг, имеющих ограничения

         жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

   Примечания:

   1. Объем предоставления социальной услуги указывается с

соответствующей единицей измерения (например, м~, шт., место,

комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами

измерения.

   1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги",

"наименование социально-медицинской услуги", "наименование

социально-психологической услуги", "наименование

социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой

услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование

услуги" указывается также форма социального обслуживания.

   2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

   3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком

социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично",

"не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:________________________

                                   (указываются необходимые условия.

____________________________________________________________________

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

                социальных услуг с учетом формы

____________________________________________________________________

                    социального обслуживания)

    12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

   13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

        14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель	Отметка о выполнении

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных

услуг согласен

______________________________________    __________________________

(подпись получателя социальных услуг         (расшифровка подписи)

  или его законного представителя )

Лицо, уполномоченное на подписание

индивидуальной программы

_____________________________     _________________________

  (должность лица, подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

                              Заключение

       о выполнении индивидуальной программы предоставления

                           социальных услуг

                   от_________________ N___________________

        Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

        реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг:________________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг:____________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-психологических социальных услуг:_________

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг:_________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг:_______________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-правовых социальных услуг:_______________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала

получателей социальных услуг, имеющих ограничения

жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов______________________

___________________________________________________________________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению:___________.

   Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа

реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг

применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или)

расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно

обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации:______________________________________________________.

______________________________           ___________________________

(подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи)

на подписание индивидуальной

  программы предоставления

      социальных услуг)

М.П.                                     "___"____________ _____

__________________

   1. Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный

представитель несовершеннолетних детей.

   2. Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит

отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено"

(с указанием причины).

   3. Подчеркнуть статус лица поставившего подпись.