Приложение 10. Заключение о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости получения социально-медицинских услуг

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                               Заключение

 о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости

               получения социально-медицинских услуг

Ф.И.О.______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Группа инвалидности____________________________

Состояние здоровья по результатам осмотра:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психических расстройств, хронического алкоголизма, венерических,

хронических инфекционных и кожных заболеваний, вирусоносительства,

активных форм туберкулеза, а также иных тяжелых заболеваний,

требующих лечения в специализированных стационарных учреждениях

здравоохранения, не выявлено.

   Нуждается в предоставлении социально-медицинских услуг:

Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги
Физиопроцедуры
Массаж
Фитопроцедуры
Лечебная физкультура
Водные процедуры

   Иные рекомендации в рамках межведомственного взаимодействия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Врач                       Подпись                       Дата

    М.П.