Приложение 1. Заявление о предоставлении социального обслуживания

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                                               форма

                                              ЛОГКУ ЦСЗН

                                         (наименование органа.

                                ____________________________________

                                в который предоставляется заявление)

                                от_________________________________,

                               (фамилия, имя. отчество (при наличии)

                                гражданина)

                                __________________,________________,

                                  (дата рождения  (СНИЛС гражданина)

                                   гражданина)

                                ____________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                                личность)

                                ___________________________________,

                                гражданство, сведения о месте

                                проживания (пребывания)

                                ____________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                                ____________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail

                                            (при наличии))

                                ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      представителя, наименование

                                   государственного органа, органа

                                     местного самоуправления,

                                    общественного объединения,

                                 представляющих интересы гражданина

                                ____________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия

                                ____________________________________

                                       представителя, реквизиты

                                      документа, подтверждающего

                                ____________________________________

                                личность представителя, адрес места

                                   жительства, адрес нахождения

                                  государственного органа, органа

                                      местного самоуправления,

                                      общественного объединения)

                              Заявление

             о предоставлении социального обслуживания

   Прошу признать меня / несовершеннолетнего________________________

            (нужное подчеркнуть)

нуждающимся(ейся) в социальном обслуживании в

(нужное подчеркнуть, выбрать можно только одну форму социального

обслуживания)

   стационарной форме с постоянным проживанием

   стационарной форме с временным проживанием

   полустационарной форме

   на дому

   Нуждаюсь в социальных услугах:___________________________________

                            (указываются желаемые социальные услуги)

____________________________________________________________________

                  и периодичность их предоставления)

   В предоставлении социального обслуживания нуждаюсь по

следующим обстоятельствам:___________________________________________

             (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

                   ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

____________________________________________________________________

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На обработку персональных данных о себе в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" для включения в регистр получателей

социальных услуг:__________________________________________________.

                             (согласен/ не согласен)

_________ (___________________)            "__"___________________г.

(подпись)       (Ф.И.О.)                   дата заполнения заявления

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных
копию доверенности

   Обязуюсь в письменной форме уведомить ЛОГКУ "ЦСЗН" о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места

жительства, и др.)

_______________________

      (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\ выдать на руки в ЛОГКУ "ЦСЗН" выдать на руки в филиале ЦСЗН?

|-| выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: Ленинградская

|-| область,__________________

|-| направить по почте

\-/ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

                 Заполняется в случае подачи заявления

                       через уполномоченное лицо:

                    Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия__________ Имя__________ Отчество________ дата рождения______

Адрес места жительства______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Дата "____"___________20__г    __________________  ________________

                                    (подпись           (фамилия,

                             уполномоченного лица)      инициалы)

Сотрудником_________________________________________________________

              (наименование филиала/отдела ЛОГКУ "ЦСЗН" или МФЦ))

удостоверен факт собственноручной подписи

заявителя в заявлении      _________________________________________

                                      (подпись,          расшифровка

                                                           подписи)

Заполняется специалистом ЛОГКУ ЦСЗН

(в случае подачи заявления и документов через ЛОГКУ ЦСЗН)

   Заявление и документы в количестве____шт. приняты от (нужное

подчеркнуть)-.

   - заявителя (представителя заявителя)

"__"__________20__года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N____________.

   Специалист ЛОГКУ ЦСЗН _________________  ________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------

        Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

             для предоставления государственной услуги

                (заполняется специалистом ЛОГКУ ЦСЗН

 в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя)

                              ЛОГКУ ЦСЗН

   Заявление гр.____________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве_____штук принял и

зарегистрировал "___"__________________20_______г.

   Специалист ЛОГКУ ЦСЗН____________ _________________телефон_______

                         (подпись)  (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------