Приложение 1. Заявление о предоставлении социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 35

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

                                                               форма

                                              ЛОГКУ ЦСЗН

                                         (наименование органа.

                                ____________________________________

                                в который предоставляется заявление)

                                от_________________________________,

                               (фамилия, имя. отчество (при наличии)

                                            гражданина)

                                __________________,________________,

                                  (дата рождения  (СНИЛС гражданина)

                                    гражданина)

                                ____________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность)

                                ___________________________________,

                                   гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                                ____________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                                ____________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail

                                            (при наличии))

                                ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      представителя, наименование

                                   государственного органа, органа

                                     местного самоуправления,

                                    общественного объединения,

                                 представляющих интересы гражданина

                                ____________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                              полномочия

                                ____________________________________

                                       представителя, реквизиты

                                      документа, подтверждающего

                                ____________________________________

                                личность представителя, адрес места

                                   жительства, адрес нахождения

                                  государственного органа, органа

                                      местного самоуправления,

                                      общественного объединения)

                             Заявление

           о предоставлении социального обслуживания

   Прошу признать меня/несовершеннолетнего__________________________

                 (нужное подчеркнуть)

нуждающимся(ейся) в социальном обслуживании в

(нужное подчеркнуть, выбрать можно только одну форму социального

обслуживания)

   - стационарной форме с постоянным проживанием

   - стационарной форме с временным проживанием

   - полустационарной форме

   - на дому

   Нуждаюсь в социальных услугах:___________________________________

                             (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________.

                 и периодичность их предоставления)

В предоставлении социального обслуживания нуждаюсь по следующим

обстоятельствам:____________________________________________________

                    (указываются обстоятельства, которые ухудшают

____________________________________________________________________.

      или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: ______________.

                                               (согласен/не согласен)

_______________  (____________________)   "__"________________г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо при отсутствии паспорта иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)
согласие гражданина на обработку персональных данных
копию доверенности

   Обязуюсь в письменной форме уведомить ЛОГКУ "ЦСЗН" о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места

жительства и др.)______________________.

                        (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\ выдать на руки в филиале ЛОГКУ ЦСЗН

|-| выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:

|-| на адрес электронной почты_________________________

|-| направить в электронной форме в личный кабинет на

|-| ПГУ ЛО/ЕПГУ/сайт ОИВ

\-/ направить по почте

   Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

                 Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия_________ Имя_________ Отчество__________ дата рождения_______

Адрес места жительства_______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Дата "____"___________20__г    __________________  ________________

                                    (подпись           (фамилия,

                             уполномоченного лица)      инициалы)

Сотрудником_________________________________________________________

              (наименование филиала/отдела ЛОГКУ "ЦСЗН" или МФЦ))

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

______________________________________.

    (подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом ЛОГКУ ЦСЗН

(в случае подачи заявления и документов через ЛОГКУ ЦСЗН)

   Заявление и документы в количестве____шт. приняты от (нужное

подчеркнуть)-.

   - заявителя (представителя заявителя)

"__"__________20__года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N____________.

   Специалист ЛОГКУ ЦСЗН _________________  ________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------

        Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

              для предоставления государственной услуги

   (заполняется специалистом ЛОГКУ ЦСЗН в случае приема заявления

        и документов от заявителя (представителя) ЛОГКУ ЦСЗН

Заявление гр._______________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук принял и

зарегистрировал "__"_____________20__г.

   Специалист ЛОГКУ ЦСЗН____________ _________________телефон_______

                         (подпись)  (фамилия, инициалы)