Приложение 1. Форма заявления на установление факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 февраля 2019 г. - Приказ Комитета по природным ресурсам Ленинградской области от 14 февраля 2019 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 16 марта 2015 г., 14 февраля 2019 г.)

                              Комитет по природным ресурсам Ленинградской

                              области

                              от _______________________________________,

                                     (руководитель и наименование

                              юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

                              ___________________________________________

                                                (ОГРН)

                              проводившего работы по геологическому

                              изучению недр в соответствии с лицензией

                              __________________________________________,

                                     (серия, номер, вид лицензии)

                              выданной _________________________________

                                           (наименование органа,

                                            выдавшего лицензию)

                              __________________________________________

                              и действительной до ______________________

                                 Форма заявления

                 на установление факта открытия месторождения

                  общераспространенных полезных ископаемых

     Прошу  признать  факт  открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых ____________________________________________________,

                                  (название месторождения)

содержащего ____________________________________________________________,

                             (вид полезного ископаемого)

расположенного _________________________________________________________.

                  (наименование муниципального образования, расстояние

                         до ближайшего населенного пункта)

     Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять следующим  способом

(почтовая связь, электронная почта, телефон/факс) _______________________

_________________________________________________________________________

          (указать способ и соответственно почтовый адрес, адрес

                  электронной почты, номер телефона/факса)

  Результат рассмотрения заявления прошу:

  /-----\

  |     |  выдать на руки в Комитете

  |-----|

  |     |  выдать на руки в МФЦ

  |-----|

  |     |  направить по почте

  |-----|

  |     |  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

  \-----/

     Перечень прилагаемых документов:

  1.

  2.

     в том числе, находящихся  в  распоряжении  государственных  органов,

органов местного самоуправления и подведомственных им организаций:

  1.

  2.

"__" _______________ 20__ год    (подпись заявителя)    Ф.И.О. заявителя:

для граждан

                                      Печать (для юридических лиц)

Должность,Ф.И.О. руководителя:

                                                     для юридических лиц