Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 августа 2016 года N 241-р

Форма

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

(должность)

;

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

адрес:

юридический

;

фактический

;

почтовый

;

телефон

;

факс

;

адрес электронной почты

;

ОГРН/ОГРНИП

;

ИНН/КПП

Заявление о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

компенсацию в размере

(

) рублей

(сумма прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг за ___________ квартал 20__ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению.

Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению . Прилагаю следующие документы: 1. Копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копию свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. 2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени поставщика социальных услуг. 3. Копию(и) индивидуальной(ых) программы (программ) получателя(ей) социальных услуг. 4. Копию(и) договора(ов) о предоставлении социальных услуг, заключенного(ых) между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг. 5. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге. 6. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (месяц). 7. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 8. Справка о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден. Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года