Приложение N 1. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 октября 2016 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 октября 2016 г. N 291-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
(с изменениями от 3 октября 2016 г.)

Реестр от _________ N ___ получателей социальных услуг Санкт-Петербурга с ________________ по _____________ 20___ года

в

(наименование поставщика социальных услуг)

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

Дата рождения получателя социальных услуг

Адрес места жительства получателя социальных услуг

ИППСУ

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта о предоставлении социальных услуг

Количество оказанных социальных услуг

Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб.

Размер

N

Дата составления

Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__

N

Дата

Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__

дата начала предоставления

дата окончания предоставления

количество дней предоставления

платы за счет средств получателя социальных услуг, руб.

компенсации поставщику социальных услуг за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого сумма компенсации:

(

) рублей.

(сумма цифрами и прописью)

Численность получателей социальных услуг ______ чел.

Руководитель

(наименование поставщика социальных услуг)

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.