Приложение N 1. Заявка

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 23 января 2017 г. N 15-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку централизованного
обеспечения медицинскими
бланками медицинских
организаций независимо от их
организационно-правовой формы
(с изменениями от 14 декабря 2015 г., 23 января 2017 г.)

Штамп учреждения	Директору СПб ГБУЗ МИАЦ

Заявка.

Просим Вас рассмотреть заявку и присвоить уникальный диапазон номеров для изготовления медицинских бланков:

N	Наименование	Количество, шт.	Уникальный диапазон номеров (присваивается в СПб ГБУЗ МИАЦ)
1	"Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами"
2	"Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия", Ф.046-1
3	"Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации".
4	"Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации".

Реквизиты:

Название организации:____________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Т/ф: _____________________________ E-mail:_______________________________

Лицензия N_________________, срок действия лицензии с ________по_________

ФИО контактного лица ___________________________________________________,

Телефон раб. ___________________________________________________________,

Телефон моб. ___________________________________________________________,

М.П.         (подпись)                (Ф.И.О. руководителя учреждения)