Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 35

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

                                                               форма

                             Согласие

          гражданина на обработку персональных данных

Я.__________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"___"_______________ __________________года рождения,

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

Серия_____________ номер_____________ Дата выдачи "__"___________ г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес регистрации:__________________________________________________

Полномочия подтверждены_____________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________________,

                                (ЛОГКУ ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в

представленных документах, фотографии), персональных данных моего

несовершеннолетнего ребенка ____________________________(указывается

полные фамилия, имя, отчество, дата рождения) с целью получения

социального обслуживания, мер социальной поддержки в сфере социальной

защиты населения, а именно: сбор, использование, систематизацию,

передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,

изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам:

федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам,

органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и

подведомственным им государственным учреждениям, органам местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим

организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении

государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных

действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется

в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные

данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом

обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

   Подпись заявителя___________ ___________________ __________

                     (подпись)  (фамилия, инициалы)   (дата)

Принял____________________ ____________________  ___________________

   (дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)_____

зарегистрировано_______________________________________

                (дата, регистрационный номер заявления)

Принял ____________    ________________________ ____________________

       (дата приема)    (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)